Datum i vrijeme/period diskriminacije:

Gdje se dogodila ili događa diskriminacija (u školi/fakultetu, na poslu, u nekoj državnoj instituciji ili službi, u obitelji i sl..)?

Koliko je osoba oštećeno diskriminacijom (uključujući i Vas)?

Koliko je osoba ukupno bilo prisutno prilikom tog događaja (uključujući Vas, osobe za koju smatrate da Vas diskrimina i ostalih svjedoka?

Postoje li kakvi pisani dokazi o diskriminaciji?  Da Ne

Molimo detaljno opisite tko Vas je, kako i na koji način i u koliko navrata diskriminirao, te kako se to odrazilo na Vaša prava ili zaposlenje? (molimo točno navesti sve što ste vidjeli, čuli, uključujući i neverbalne radnje, govor tijela i druga postupanja ili nepostupanja)

Molimo navedite više detalja o osobi/osobama za koju smatrate da Vas je diskriminrala, uključujući njezino radno mjesto, pozicija ili neka druga Vaša povezanost s tom osobom. Navedite njezine podatke, ukoliko ih znate (Ime i prezime, adresa prebivališta, datum rođenja):

Jeste li se Već obratili nekome za zaštitu Vaših prava (poslodavcu, sindikatu, policiji, Pučkom pravobranitelju/Pravobraniteljici za ravnopravnost spolova/Pravobraniteljici za djecu ili nekoj drugoj javnoj ili privatnoj instituciji)?

Ako jeste, što su te službe poduzele? (probajte biti što precizniji):

Smatrate li da Vas je netko kome ste prijavili diskriminaciju ponovno diskriminirao/la? Ako da, opišite ponašanje/stav (uključujući djelovanja i ne-djelovanja, verbalna i neverbalna komunikacija) i imena osoba za koje smatrate da su Vas diskriminirali kad ste zatražili njihovu zaštitu od diskriminacije:

Jeste li imali kakvih psihičkih ili fizičkih tegoba uzrokovanih diskriminacijom? (molimo probajte biti što precizniji)

Ako da, posjedujete li od liječnika, psihologa ili psihijatra kakvu dokumentaciju?  Da Ne

Tko su svjedoci?

Poznajete li svjedoka? Ako da, navedite njegove podatke.  da ne

Ime i prezime:

E-mail:

Mobitel/telefon:

Mjesto prebivališta:

Mjesto stanovanja:

Ako ne, ostavite njihov opis ili djelomične podatke. Ukoliko se radi o nekim službenim osobama, opišite njihovu funkciju ili obilježja.

Njihovo ponašanje/stav (uključujući djelovanje i ne-djelovanje, verbalna ili neverbalna komunikacija):

PODACI O OŠTEĆENOJ OSOBI

Vaše ime i prezime (obavezno)

email (obavezno)

Mobitel/telefon

Adresa prebivališta

Adresa stanovanja

Kojim putem želite da Vas kontaktiramo?  Mobitelom e-mailom

Po primitku prijave ili upišite datum i vrijeme:

Preferiram da me kontaktira: